Red Feminista de Ginecólogas y Obstetras - Un llamado a la acción contra la muerte materna de COVID-19 en Brasil
La Red Feminista de Ginecólogas y Obstetras de Brasil, observa con profunda preocupación los números alarmantes de la pandemia de COVID-19 en el país, que tiene más de 340.000 muertes y que ya ha ultrapasado el promedio diario de cuatro mil muertes por día. “Sabemos que la pandemia en todo su trayecto afectó de forma desproporcionada a las mujeres, especialmente las más vulnerables, en diversas dimensiones. De acuerdo con la ONU, “en todas las esferas, desde salud a economía, de seguridad a la seguridad social, los impactos de la COVID-19 son exacerbados en las mujeres y niñas simplemente por causa de su sexo”.
En un extenso y documentado Llamado a la Acción urgen a tomar medidas que garanticen la salud integral de las mujeres.
Además, pudimos observar durante todo el año de 2020 un aumento significativo en el número de muertes maternas provocadas por el COVID-19 en Brasil. Desde abril del año pasado, investigadoras brasileñas han advertido y han publicado estudios que demuestran la seriedad del problema (1, 2, 3). El creciente número de muertes durante el embarazo o en el puerperio condujo a Brasil a una posición en la que ocho de cada 10 muertes maternas relatadas en el mundo, ocurren en nuestro país (4).
Aunque se hayan acumulado diversas evidencias de que la gestación y el postparto aumenta el riesgo de complicaciones y de muerte por COVID-19 (5,6), también es verdad de que hubo fallas asistenciales en significativa proporción a la de las muertes maternas en nuestro país. Además de la desorganización de los servicios de asistencia prenatal, con la suspensión de consultas, encontramos problemas importantes de acceso a la atención adecuada de la COVID-19, la falta de exámenes para diagnósticos, la falta de insumos terapéuticos y de camas de CTI específicas para la población obstétrica.
Uno de los estudios que analiza los casos de la Síndrome Respiratoria Aguda Grave (SRAG) en la gestación y postparto, ha demostrado que entre las mujeres que han muerto, el 6% no han sido siquiera hospitalizadas, alrededor del 40% no han sido admitidas en un CTI, el 43% no tuvieron ventilación mecánica y el 26% no tuvieron acceso a cualquier tipo de soporte respiratorio. Aún más, entre los factores asociados al óbito, fueron identificados el hecho de estar en el puerperio, tener piel de color negra, vivir en área periurbana, no tener acceso al Programa de Salud de Familia y vivir a más de 100km del hospital de referencia (7). Esa asociación al racismo estructural ya había sido demostrada en otro trabajo que identificó peores cierres y riesgo de muerte materna, casi dos veces mayores, en las mujeres negras (8).
Lamentablemente, a pesar de la repercusión nacional e internacional de estos trabajos, de denuncia de estas muertes y también de una audiencia pública en la Cámara de los Diputados en agosto de 2020, con la participación de representantes del Ministerio de Salud (MS), en la práctica no fueron tomadas medidas para reducir la mortalidad materna por la COVID-19 en Brasil.
Aunque el MS haya publicado en septiembre un Manual de Recomendaciones para Asistencia a las Gestantes y Puérperas Frente a la Pandemia de COVID-19 (9), no hubo modificaciones importantes en la estructura, en los exámenes, en el flujo de la atención, y las muertes continúan sucediendo. Además, se nota que hay una subnotificación importante, porque muchas muertes se registran como SRAG de causa indeterminada porque no se hicieron testeos (hisopado) porque no había test suficiente (10).
Analizando los casos de muertes por SRAG hasta el 23 de noviembre de 2020, se encontraron 363 muertes de COVID-19 y 160 de SRAG indeterminada (posiblemente COVID-19), que implica que hubo 523 muertes maternas de COVID-19 o SRAG indeterminada y una Razón de Mortalidad Materna (RMM) de 17,5 a casa 100.000 o hasta mayor (10).
El panorama no ha cambiado en 2021. De acuerdo con los datos del propio Ministerio de Salud, considerando las 10 primeras semanas epidemiológicas, hubo 102 casos de óbito materno por SRAG y 96 casos confirmados de COVID-19 (11).
Los titulares de los diarios siempre dan trágicas noticias de jóvenes mujeres que pierden la vida durante el embarazo o postparto, dejando un rastro de desolación, luto y desesperación, sin mencionar una legión de huérfanos de la COVID-19, muchos de los cuales son prematuros, y que están bajo los cuidados de sus familiares. El impacto de la COVID-19 en la vida futura de eses niñes todavía persiste por ser establecido. Además, muchos óbitos fetales y neonatales también están asociados a los óbitos maternos y precisan estudiarse mejor. La tragedia de la muerte materna afecta a toda la sociedad.
En la Nota Técnica 1/2021 DAPES/SAPS/MS sobre la administración de vacunas a las gestantes, se recomienda la vacunación de gestantes con comorbilidades (diabetes, hipertensión arterial sistémica crónica, obesidad, enfermedad cardiovascular, asma bronquial, inmunosuprimidas, trasplantadas, enfermedades renales crónicas y enfermedades autoinmunes) siendo establecido que la vacuna puede ofrecerse a las gestantes sin comorbilidades después de una evaluación de los riesgos y los beneficios, principalmente en relación a las actividades desarrolladas por la mujer”. Se recomienda también ofrecer la vacuna a las puérperas y lactantes pertenecientes a los grupos prioritarios (12).
Mientras tanto, la misma Nota recomienda explícitamente que se debe seguir el calendario de vacunación de los grupos prioritarios disponibles en el Plan Nacional de Inmunización Contra la COVID-19 y, como todos sabemos, la vacunación camina a pasos lentos en el país. Muchas gestantes y puérperas con comorbilidades siguen expuestas mientras no les llega el turno y, conforme ya fue muchas veces demostrado, embarazo y puerperio son fuertes factores de riesgo para complicaciones y muerte por la COVID-19, de forma que TODAS las gestantes y puérperas debieran contemplarse – y con urgencia – en el Plan Nacional de Inmunización.
Trágicas consecuencias han sido también resultantes de la falta de decisión política para decretar medidas de distanciamiento social y, cuando necesario, un lockdown.
Durante todo este tiempo, el gobierno nacional invirtió deliberadamente en la estrategia de empujar a la gente hacia la calle en la tentativa de alcanzar una “inmunidad de rebaño” natural, priorizando las actividades económicas en detrimento de la vida, lo que se comprobó como siendo una necropolítica genocida. Las gestantes y puérperas no se encontrarán protegidas mientras toda la población no esté protegida, pero por lo menos tendrían que ser adoptadas algunas medidas de protección específicas, que garanticen el aislamiento.
El proyecto de Ley 3932/2020 que prevé el cese del trabajo presencial de las gestantes, permitiendo que sus actividades puedan ser ejercidas de forma remota, ha sido aprobado en la Cámara de los Diputados pero sigue parado en el Senado. Así siendo, con clamamos a toda la sociedad, profesionales de la salud, organismos de prensa, partidos políticos, organizaciones no gubernamentales, consejos de profesionales, especialmente de Medicina y Enfermería, sociedades de especialidades, Ministerio Público, diputados, senadores, ministros del Supremo Tribunal Federal, intendentes, gobernadores, secretarios secretarios municipales y estaduales de salud, a realizar todos los esfuerzos a este LLAMADO A LA ACCIÓN PARA LA REDUCCIÓN DE LA MORTALIDAD MATERNA DE COVID-19 EN BRASIL, para la urgente y necesaria implementación de las siguientes medidas:
1. Información, acceso a los métodos contraceptivos – desafortunadamente, muchos de los servicios de planeamiento reproductivo pararon de atender durante la pandemia y es imposible reducir la mortalidad materna sin garantizar la contracepción adecuada y prevenir las gestaciones no planeadas.
2. Campañas específicas que tengan información y esclarecimiento sobre los riesgos de la COVID-19 en el embarazo y postparto, permitiendo que las mujeres puedan tomar sus decisiones con libertad y conciencia sobre la posibilidad de postergar el embarazo para otro momento en que la pandemia esté más controlada. Además de alertar a las gestantes para los debidos cuidados individuales: aislamiento (salir apenas para las consultas y exámenes prenatales o motivos imprescindibles), usar cubrebocas N95 y alcohol gel.
3. Refuerzo de las recomendaciones de las medidas de protección individual en las consultas prenatales.
4. Garantizar la licencia de las gestantes de su función laboral presencial en todo el país – actualmente depende de cada municipio, órgano o del jefe aceptar el certificado médico.
5. Garantizar el acceso al prenatal de calidad, sin interrupción de las consultas, sin “dar de alta” del prenatal.
6. Una renta mínima aceptable, justa y apropiada para las gestantes que no tienen un trabajo formal, permitiendo que puedan quedarse en casa.
7. Distribución gratuita de cubrebocas N95 para gestantes.
8. Amplio testeo en la puerta de entrada de las maternidades con test rápidos moleculares.
9. “Testeo, testeo y más testeo” para todas las gestantes y puérperas con síntomas o contactos de personas con síntomas.
10. Garantizar la internación en el CTI de instituciones que garanticen el acompañamiento obstétrico de calidad (siete días por semana, 24 horas al día)
11.Inclusión inmediata de las gestantes en el grupo prioritario de vacunas (TODAS las gestantes y no apenas las que teniendo comorbilidades) y aceleración de la vacunación de la población.
REFERENCIAS
1. Amorim MMR, Soligo Takemoto M, Fonseca EBD. Maternal deaths with coronavirus disease 2019: a different outcome from low- to middle-resource countries? Am J Obstet Gynecol. 2020; 223(2):298-299.
2. Takemoto MLS, Menezes MO, Andreucci CB, Knobel R, Sousa LAR, Katz L, Fonseca EB, Magalhães CG, Oliveira WK, Rezende-Filho J, Melo ASO, Amorim MMR. Maternal Mortality and COVID-19. J Matern Fetal Neonatal Med. 2020; 16:1-7
3. Takemoto MLS, Menezes MO, Andreucci CB, Nakamura-Pereira M, Amorim MMR, Katz L, Knobel R. The tragedy of COVID-19 in Brazil: 124 maternal deaths and counting. Int J Gynaecol Obstet. 2020;151(1):154-156.
4. Nakamura-Pereira M, Betina Andreucci C, de Oliveira Menezes M, Knobel R, Takemoto MLS. Worldwide maternal deaths due to COVID-19: A brief review. Int J Gynaecol Obstet. 2020; 151(1):148-150
5. Zambrano LD, Ellington S, Strid P, Galang RR, Oduyebo T, Tong VT, Woodworth KR, Nahabedian JF 3rd, Azziz-Baumgartner E, Gilboa SM, Meaney-Delman D; CDC COVID-19 Response Pregnancy and Infant Linked Outcomes Team.Update: Characteristics of Symptomatic Women of Reproductive Age with Laboratory-Confirmed SARS-CoV-2 Infection by Pregnancy Status - United States, January 22-October 3, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020; 69(44):1641-1647
6. Lokken EM, Taylor GG, Huebner EM, Vanderhoeven J, Hendrickson S, Coler B, Sheng JS, Walker CL, McCartney SA, Kretzer NM, Resnick R, Kachikis A, Barnhart N, Schulte V, Bergam B, Ma KK, Albright C, Larios V, Kelley L, Larios V, Emhoff S, Rah J, Retzlaff K, Thomas C, Paek BW, Hsu RJ, Erickson A, Chang A, Mitchell T, Hwang JK, Gourley R, Erickson S, Delaney S, Kline CR, Archabald K, Blain M, LaCourse SM, Adams Waldorf KM; Washington COVID-19 in Pregnancy Collaborative. Higher severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 infection rate in pregnant patients. Am J Obstet Gynecol. 2021: S0002-9378(21)00098-3.
7. Menezes MO, Takemoto MLS, Nakamura-Pereira M, Katz L, Amorim MMR, Salgado HO, Melo A, Diniz CSG, de Sousa LAR, Magalhaes CG, Knobel R, Andreucci CB; Brazilian Group of Studies for COVID-19, Risk factors for adverse outcomes among pregnant and postpartum women with acute respiratory distress syndrome due to COVID-19 in Brazil. Int J Gynaecol Obstet. 2020; 151(3):415-423.
8. Santos DS, Menezes MO, Andreucci CB, Nakamura-Pereira M, Knobel R, Katz L, Salgado HO, de Amorim MMR, Takemoto MLS. Disproportionate impact of COVID-19 among pregnant and postpartum Black Women in Brazil through structural racism lens.Clin Infect Dis. 2020; 28:ciaa1066.
9. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. Nota Informativa nº 13/2020 – SE/GAB/SE/MS – Manual de Recomendações para a Assistência à Gestante e Puérpera frente à Pandemia de Covid-19 [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção Primária à Saúde. – Brasília : Ministério da Saúde, 03/09/2020.
10. Nakamura-Pereira M, Knobel R, Menezes MO, Andreucci CB, Takemoto MLS. The impact of the COVID-19 pandemic on maternal mortality in Brazil: 523 maternal deaths by acute respiratory distress syndrome potentially associated with SARS-CoV-2. Int J Gynaecol Obstet. 2021 Feb 11. doi: 10.1002/ijgo.13643. Online ahead of print.
11. Brasil, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Boletim Epidemiológico Especial 54. Doença pelo Coronavírus COVID-19. Brasília, 18/03/2021.
12. Brasil, Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de Ações Pragmáticas Estratégicas. Nota Técnica 1/2021 – DAPES/SAPS/MS.
Um chamado à ação contra a morte materna por COVID-19 no Brasil
Nós, da Rede Feminista de Ginecologistas e Obstetras, observamos com profunda preocupação os números alarmantes da pandemia de COVID-19 no país, com quase 340.000 mortes e tendo já ultrapassado a média diária de quatro mil mortes. Além disso, sabemos que a pandemia em todo o seu curso afetou de forma desproporcional as mulheres, especialmente as mais vulneráveis, em múltiplas dimensões. De acordo com a ONU, “em todas as esferas, da saúde à economia, segurança à seguridade social, os impactos da COVID-19 são exacerbados para mulheres e meninas simplesmente por causa de seu sexo”.
Além disso, pudemos observar durante todo o ano de 2020 um expressivo aumento do número de mortes maternas provocadas por COVID-19 no Brasil. Desde abril do ano passado pesquisadoras brasileiras têm advertido e publicado estudos demonstrando a seriedade do problema (1, 2, 3). O número crescente de mortes durante a gravidez ou no puerpério levou o Brasil a uma posição tal em que oito de cada 10 mortes maternas relatadas no mundo ocorriam em nosso país (4).
Embora evidências diversas tenham se acumulado de que a gestação e o pós-parto aumentam o risco de complicações e morte por COVID-19 (5,6), também é certo que houve falhas assistenciais em proporção significativa das mortes maternas em nosso país. Além da desorganização dos serviços de assistência pré-natal, com suspensão de consultas, encontramos problemas importantes de acesso ao atendimento adequado da COVID-19, falta de testes diagnósticos, falta de insumos terapêuticos e de leitos de UTI específicos para a população obstétrica. Um dos estudos analisando os casos de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) na gravidez e pós-parto demonstrou que entre as mulheres que morreram, 6% não foram sequer hospitalizadas, cerca de 40% não foram admitidas em UTI, 43% não receberam ventilação mecânica e 26% não tiveram acesso a qualquer tipo de suporte respiratório. Mais ainda, dentre os fatores associados ao óbito foram encontrados estar no puerpério, ter cor preta, viver em área periurbana, não ter acesso ao Programa de Saúde da Família e morar a mais de 100km do hospital de referência (7). Essa associação com o racismo estrutural já tinha sido demonstrada em outro trabalho que encontrou piores desfechos e risco de morte materna quase duas vezes maior em mulheres negras (8).
Infelizmente, apesar da repercussão nacional e internacional desses trabalhos, da denúncia dessas mortes e mesmo de uma audiência pública na Câmara dos Deputados em agosto/2020 com a participação de representantes do Ministério da Saúde (MS), na prática não foram tomadas providências para reduzir a mortalidade materna por COVID-19 no Brasil. Embora o MS tenha publicado em setembro seu Manual de Recomendações para a Assistência à Gestante e à Puérpera Frente à Pandemia de COVID-19 (9), não houve modificações importantes da estrutura, dos exames e do fluxo de atendimento, e as mortes continuaram acontecendo. Além disso, deve-se notar que há subnotificação importante, porque muitas mortes são registradas como SRAG de causa indeterminada porque não chegaram a ser testadas ou porque não havia testes disponíveis (10). Analisando os casos de morte por SRAG até 23 de novembro de 2020, foram encontradas 363 mortes por COVID-19 e 160 por SRAG indeterminada (possivelmente COVID-19), o que implica em 523 mortes maternas por COVID-19 ou SRAG indeterminada e uma Razão de Mortalidade Materna (RMM) de 17,5 por 100.000 ou até maior (10).
O panorama não se modificou em 2021. De acordo com dados do próprio Ministério da Saúde, considerando as 10 primeiras semanas epidemiológicas, houve 102 casos de óbito materno por SRAG e 96 casos confirmados de COVID-19 (11). As manchetes de jornais noticiam diariamente casos trágicos de jovens mulheres que perdem a vida durante a gravidez ou no pós-parto, deixando um rastro de desolação, luto e desespero, sem falar em uma legião de órfãos da COVID-19, muitos dos quais prematuros, que se encontram sob os cuidados dos familiares. O impacto da COVID-19 na vida futura dessas crianças ainda persiste por ser estabelecido. Além disso, muitos óbitos fetais e neonatais também se associam aos óbitos maternos e precisam ser mais bem estudados. A tragédia da morte materna afeta toda a sociedade.
Na Nota Técnica 1/2021 DAPES/SAPS/MS sobre administração de vacinas a gestantes, é recomendada a vacinação de gestantes com comorbidades (diabetes, hipertensão arterial sistêmica crônica, obesidade, doença cardiovascular, asma brônquica, imunossuprimidas, transplantadas, doenças renais crônicas e doenças autoimunes), estabelecendo-se que a vacina “pode ser oferecida para gestantes sem comorbidades após avaliação dos riscos e benefícios, principalmente em relação às atividades desenvolvidas pela mulher”. Recomenda-se também oferecer a vacina a puérperas e lactantes pertencentes aos grupos prioritários (12). Entretanto, a mesma Nota recomenda explicitamente que deve ser seguido o calendário de vacinação dos grupos prioritários disponíveis no Plano Nacional de Imunização Contra a COVID-19 e, como todos sabemos, a vacinação caminha muito lentamente no país. Muitas gestantes e puérperas com comorbidades continuam expostas enquanto não chega sua vez e, conforme já bastas vezes demonstrado, gravidez e puerpério são per se fatores de risco para complicações e morte por COVID-19, de forma que TODAS as gestantes e puérperas deveriam ser contempladas – e com urgência – no Plano Nacional de Imunização.
Consequências trágicas também têm surgido decorrentes da falta de decisão política de decretar medidas de distanciamento social e, quando necessário, o lockdown. Durante todo esse tempo, o governo nacional investiu deliberadamente na estratégia de empurrar o povo para a rua na tentativa de obter uma “imunidade de rebanho” natural, priorizando as atividades econômicas em detrimento da vida, o que veio a se provar ser uma necropolítica genocida. As gestantes e puérperas não estarão protegidas enquanto toda a população não estiver protegida, mas pelo menos medidas protetivas específicas poderiam ser adotadas, para garantir seu isolamento. O projeto de Lei 3932/2020 que prevê o afastamento do trabalho presencial das gestantes, podendo suas atividades ser exercidas remotamente, foi aprovado pela Câmara dos Deputados mas continua parado no Senado.
Sendo assim, conclamamos toda a sociedade, profissionais de saúde, órgãos de imprensa, partidos políticos, organizações não governamentais, conselhos profissionais, especialmente de Medicina e Enfermagem, sociedades de especialidades, Ministério Público, deputados, senadores, ministros do Supremo Tribunal Federal, prefeitos, governadores, secretários municipais e estaduais de saúde, a envidar todos os esforços neste CHAMADO À AÇÃO PARA REDUÇÃO DA MORTALIDADE MATERNA POR COVID-19 NO BRASIL, para a implementação urgente e necessária das seguintes medidas:
1. Informação, oferta e acesso a métodos contraceptivos – infelizmente, muitos serviços de planejamento reprodutivo interromperam o atendimento durante a pandemia e é impossível reduzir mortalidade materna sem garantir contracepção adequada e prevenir gestações não planejadas.
2. Campanhas específicas envolvendo informação e esclarecimento sobre os riscos da COVID-19 na gravidez e no pós-parto, permitindo que as mulheres possam tomar decisões livres e conscientes sobre a possibilidade de postergar a gravidez para outro momento em que a pandemia esteja controlada. Além disso, alertar as gestantes para os devidos cuidados individuais: isolamento (sair somente para consultas e exames pré-natais ou motivos imprescindíveis), usar máscaras N95 e álcool gel.
3. Reforço e aconselhamento das medidas de proteção individual nas consultas pré-natais.
4. Garantir afastamento das gestantes de sua função laboral presencial em todo o país – atualmente depende de cada município, órgão ou de o patrão aceitar o atestado médico.
5. Garantia de acesso ao pré-natal de qualidade, sem interrupção das consultas, sem “alta” do pré-natal.
6. Renda mínima aceitável, justa e adequada para as gestantes que não têm trabalho formal, permitindo que possam ficar em casa.
7. Distribuição gratuita de máscaras N95 para gestantes.
8. Ampla testagem na porta de entrada das maternidades com testes rápidos moleculares.
9. “Testes, testes e mais testes” para todas as gestantes e puérperas com sintomas ou contatos de pessoas com sintomas.
10. Garantia de internação em UTI em instituições que garantam acompanhamento obstétrico de qualidade (sete dias por semana, 24 horas por dia)
11. Inclusão imediata das gestantes no grupo prioritário de vacinas (TODAS as gestantes e não somente aquelas com comorbidades) e vacinação célere da população.